Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Острые миелоидные лейкозы

ОМЛ – гетерогенная группа острых лейкозов, возникших из злокачественно трансформированной клетки-предшественницы миелопоэза или гемопоэтической стволовой клетки костного мозга. Они отличаются определенными цитоморфологическими, цитохимическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими и генными характеристиками. Разнородность лейкозов этой группы связана, главным образом, с принадлежностью к различным линиям миелоидного кроветворения. Около 10% ОМЛ имеют эритроидную и мегакариоцитарную линейную направленность, остальные – гранулоцитарную и моноцитарную. В современной классификации гемобластозов (ВОЗ, 2008) выделено пять основных субкатегорий ОМЛ, объединяющих более 30 нозологических форм. Около 40% их составляет группа вариантов ОМЛ с повторяющимися генетическими аномалиями. ОМЛ с t(9;11)(p22;q23) и образованием слитного гена MLLT3-MLL на деривате 11 хромосомы – острый миелоидный лейкоз, ассоциированный с моноцитарной линией миелоидного кроветворения, ранее известный как ОМЛ с 11q23 аномалиями. Постулируется происхождение лейкоза из гемопоэтической стволовой клетки костного мозга. Этим вариантом ОМЛ заболевают преимущественно дети младшего возраста (до 12% ОМЛ, встречающихся у детей),и лишь 2% составляют взрослые пациенты. В основе его патогенеза лежит структурная перестройка MLL-протеина – гистоновой метилтрансферазы, составного компонента белкового комплекса, регулирующего генную транскрипцию. По клеточному составу этот вариант ОМЛ подобен острому моноцитарному и миеломоноцитарному лейкозам (NOS), однако, с преобладанием атипичных монобластов и промоноцитов в периферической крови и костном мозге. Лейкозные монобласты и промоноциты положительно реактивны на неспецифическую эстеразу. Иммунофенотип бластов у педиатрических пациентов характеризуется атипичной дифференцировкой: экспрессией СD33, CD65, CD13 (миелоидные антигены) и CD34 (стволово-клеточный антиген). В клинической картине доминируют ДВС-синдром, бластная инфильтрация тканей (дёсен – гингивиты, кожи – лейкемиды и др.). В дебюте заболевания обнаруживается экстрамедуллярная миелоидная (в данном варианте ОМЛ – моноцитарная) саркома, представляющая собой новообразование, состоящее из миелоидных бластов, характерных для соответствующих вариантов ОМЛ, развивающееся чаще всего в коже, костях, лимфоузлах, ЦНС, ЖКТ. Инфильтраты миелоидных бластов в любых регионах тела у больных ОМЛ не классифицируются как миелоидная саркома, если они представляют опухолевые массы, в которых тканевая архитектура не выявляется. Миелоидные саркомы могут возникать de novo как эквивалент диагноза ОМЛ, предшествовать или совпадать с ОМЛ, представлять бластную трансформацию миелопролиферативных неоплазм (или миелодиспластических синдромов) или быть инициальной манифестацией рецидива у больных ОМЛ. Миелоидные саркомы чаще миелобластного и миеломоноцитарного происхождения, реже встречаются – эритроидные и мегакариоцитарные. Диагноз ОМЛ с t(9;11)(p22;q23) устанавливается при выявлении в костном мозге и периферической крови ≥20% лейкозных бластов, после обнаружения характерной генетической аномалии.

ОМЛ с t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1 – ОМЛ с вовлечением преимущественно мегакариоцитарной линии. Постулированным предшественником является клетка – предшественница миелопоэза мегакариоцитарной линии. В основе патогенеза данного варианта ОМЛ может рассматриваться модулирование хроматиновой организации ядра в связи с формированием слитного гена RBM15-MKL1 и возможным нарушением транскрипционных процессов. Это наиболее редкий вариант ОМЛ рассматриваемой подгруппы (менее 1% случаев ОМЛ), встречающийся, главным образом, в первые 6 месяцев жизни, единственная форма ОМЛ, зарегистрированная только у младенцев. Заболевание диагностируется у детей с периода новорожденности до 3 лет (возрастная медиана заболеваемости 4 месяца жизни). Клинически данный вариант ОМЛ проявляется выраженной гепатоспленомегалией, анемией, тромбоцитопенией, умеренным лейкоцитозом. Морфологическим субстратом лейкоза являются, главным образом, мегакариобласты, подобные тем, которые имеют место при мегакариобластном лейкозе NOS – недифференцированные, лимфобластоподобные клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, а также диспластические микромегакариоциты. В нормоклеточном или гиперклеточном костном мозге имеет место выраженный ретикулиновый и коллагеновый фиброз. Иммунофенотипирование бластных клеток выявило экспрессию одного или более тромбоцитарных гликопротеинов: CD41 и (или) CD61. Бласты негативны в отношении моноклональных антител к миелопероксидазе.

У юных пациентов (детей среднего и старшего школьного возраста) чаще диагностируется ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) с формированием слитного гена RUNX1-RUNX1T1, представляющий вариант ОМЛ с потенциалом дифференцирования нейтрофильной направленности. Постулированный предшественник этого лейкоза – злокачественно трансформированная клетка-предшественница миелопоэза. В основе патогенеза данного варианта ОМЛ, вероятно, лежит аберрантное структурирование ядерных транскрипционных корепрессорных комплексов в связи с формированием RUNX1-RUNX1T1 слитного гена. В дебюте заболевания выявляются миелоидная (миелобластная) саркома, костномозговая недостаточность в виде панцитопении. Этот вариант ОМЛ возникает с частотой более 5% всех случаев ОМЛ и 10% ОМЛ, ранее классифицированных как ОМЛ с созреванием (М2). Клеточный субстрат представлен атипичными миелобластами с обильной базофильной цитоплазмой с перинуклеарной зоной просветления, часто содержащей многочисленные азурофильные гранулы, нередко очень крупные в результате атипичного слияния (псевдо-Chediak-Higashi-гранулы). В бластах часто обнаруживаются палочки Ауэра в виде отчетливых, длинных, тонких, с заостренными концами образований из азурофильных гранул, причем они могут быть видны и в зрелых нейтрофилах. В костном мозге определяются нейтрофильные промиелоциты, миелоциты и зрелые нейтрофилы с вариациями дисплазии (гипосегментация ядер – псевдо-Пельгеровская аномалия, отсутствие специфической зернистости). В костном мозге увеличено содержание базофилов и мастоцитов, моноцитарный компонент малочислен или отсутствует. Иммунофенотипирование бластов выявляет несколько субпопуляций, характеризующихся глубокими нарушениями дифференцировки: незрелые, экспрессирующие стволово-клеточный антиген CD34, а также HLA-DR; бласты с признаками гранулоцитарного созревания (CD15, CD65); бласты с признаками атипичного асинхронного созревания (наличие антигена стволовых клеток CD34 и зрелого – CD15). Таким образом, только иммунофенотипирование может точно определить степень зрелости лейкозных бластов, во многом определяющая чувствительность к цитостатической терапии. Диагноз устанавливается на основании выявленной генетической аномалии без учёта процентного содержания бластных клеток. Прогноз заболевания может быть благоприятный при условии использования высокодозной химиотерапии.

У взрослых пациентов среднего возраста регистрируется острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ-М3) с t(15;17)(q22;q12), слитный ген PML-RARA на деривате хромосомы 15, – ОМЛ, в клеточном субстрате которого преобладают атипичные промиелоциты. Постулированный предшественник лейкоза – злокачественно трансформированная клетка-предшественница миелопоэза с потенциалом дифференцирования в направлении гранулопоэза. Основу патогенеза лейкоза составляет экспрессия PML-RARA RNK-транскрипта. В результате слияния части гена PML, находящегося на длинном плече хромосомы 15, и фрагмента гена альфа-рецептора ретиноевой кислоты (RARa), локализованного на длинном плече хромосомы 17, на деривате 15-й хромосомы формируется слитный ген PML-RARA. Продуктом его является патологический белок, накапливающийся в большом количестве в цитоплазме и ядре миелоидных клеток. Это приводит к блоку дифференцировки на уровне промиелоцита с последующей клональной пролиферацией бластов (атипичных промиелоцитов и миелобластов) с отключением программы апоптоза. Цитоморфологический анализ костного мозга и периферической крови выявляет наличие двух морфологических вариантов ОПЛ: гипергранулярного и микрогранулярного (гипогранулярного). Первый представлен крупными атипичными промиелоцитами, в цитоплазме которых имеются «связки» палочек Ауэра, затушевывающих контуры ядра (faggot cells); второй – мелкими клетками с двудольными ядрами (энцефалоподобными), с мелкой пылевидной азурофильной зернистостью. В гемограмме выявляются лейкемические варианты ОПЛ с высоким содержанием бластных клеток, ранние анемия и тромбоцитопения. Острый ОПЛ считался некурабельным, быстро прогрессирующим злокачественным заболеванием с крайне тяжёлым прогнозом до введения в терапию трансретиноевой кислоты (ATRA). Пятилетняя выживаемость после такой терапии в комбинации с антрациклинами достигается у 70% больных. Клинические проявления ОПЛ: ДВС синдром, нарушения кровобращения в жизненно важных органах (головной мозг, сердце) в связи с формированием лейкостазов при лейкемических лейкозах, что часто служит причиной гибели больных. Диагноз ОПЛ устанавливается при идентификации генетической аномалии и количестве бластов даже ниже порогового уровня (

До 35% ОМЛ возникают вследствие миелодиспластических поражений костного мозга у пациентов с предварительно установленным диагнозом МДС или МДС/МПН, или с МДС-связанными цитогенетическими аномалиями в результате опухолевой прогрессии и бластной инфильтрации костного мозга с увеличением содержания опухолевых бластов в костном мозге/периферической крови до ≥ 20%. В костном мозге и периферической крови выявляется мультилинейная дисплазия, по крайней мере, в 50% клеток: дизгранулопоэз, дизэритропоэз, дизмегакариопоэз. Дизгранулопоэз проявляется в гипогрануляции цитоплазмы зрелых нейтрофилов, гипосегментации или причудливой гиперсегментации их ядер; дизэритропоэз – в мегалобластоидности эритрокариоцитов, макроцитозе или микроцитозе эритроцитов, гипер- или гипохромности их, большом количестве кольцевых сидеробластов; дизмегакариопоэз – в появлении микро-, макромегакариоцитов, многоядерных мегакариоцитов. Постулированным предшественником этой группы ОМЛ является гемопоэтическая стволовая клетка костного мозга. ОМЛ с миелодиспластическими нарушениями имеет крайне неблагоприятное течение с чрезвычайно длительным острым периодом и редким достижением полной ремиссии.

Группа ОМЛ NOS объединяет более 20 нозологических форм, составляющих свыше 35% ОМЛ с вовлечением всех линий миелоидного кроветворения. Главным отличием лейкозов данной группы является различная степень дифференцированности лейкозных бластов, что проявляется в особенностях симптоматики и прогнозе заболеваний. Эти варианты лейкозов являются производными кроветворной стволовой клетки.

ОМЛ с минимальной дифференциацией (М0) – характеризуется отсутствием признаков миелоидной дифференцировки в цитоморфологических и цитохимических исследованиях. Миелоидная природа бластов обнаруживается при иммунофенотипировании и методами ультраструктурной цитохимии, что позволило отличить эти варианты ОМЛ от ОЛЛ. Этот вид ОМЛ чаще всего диагностируется у младенцев или пожилых людей 60-70-ти летнего возраста. Число заболевших данным видом лейкоза составляет менее 5% случаев ОМЛ. Клеточный субстрат представлен средними и мелкими бластами без зернистости (напоминающими лимфобласты), в 40% случаев экспрессирующими только стволово-клеточный антиген CD34, а также CD38, HLA-DR, что указывает на незрелость бластных клеток и неблагоприятный прогноз заболевания, а в 60% случаев экспрессирующими, кроме того, CD13 и CD33, свидетельствующие о миелоидном происхождении лейкоза. Тяжесть клинического состояния связана с панцитопенией, большим процентом бластных клеток в крови и костном мозге.

ОМЛ без созревания (М1) характеризуется высоким процентом бластов в костном мозге без выраженных признаков нейтрофильной дифференцировки; регистрируется до 10% случаев ОМЛ, чаще у людей зрелого возраста. Клинические проявления: анемия, тромбоцитопения, нейтропения с содержанием в костном мозге ≥90% бластов от всех неэритроидных клеток. Клеточный субстрат представлен миелоидными бластами, часто напоминающими лимфобласты, с отсутствием азурофильной зернистости или единичными гранулами/палочками Ауэра у

Читать еще:  Причины и методы лечения низкого нижнего давления

144. Лейкозы. Принципы классификации. Этиология. Патогенез важнейших нарушений при лейкозах. Острый миелолейкоз: особенности течения, картина крови.

Лейкоз – заболевание крови, характеризующееся безудержной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов без их созревания и метаплазией кроветворных тканей. Частота заболеваемости 3-10 на 100 тыс.населения. максимум заболеваемости острыми лейкозами приходится на возраст до 10-18 лет, хроническими – старше 50 лет.

-генетическая предрасположенность при синдроме Дауна, Клайнфельтера, Шершевского-Тернера

-лекарственные препараты (бутадион, цитостатики)

I. По морфофункциональной особенности лейкозных клеток

-острые – основной субстрат опухоли – низко-дифференцированные незрелые клетки (бласты)

— хронические – субстрат опухоли – созревающие и зрелые элементы.

II. По типу лейкозных клеток

III. По количеству клеток в периферической крови

-лейкемический вариант – количество лейкоцитов более 100

-сублейкемический – лейкоцитоз 20-50-80

-алейкемический – количество лейкоцитов в пределах нормы

-лейкопенический – снижение лейкоцитов в крови ниже нормы

Канцерогенный фактор вызывает мутацию одной из клеток-предшественниц гемопоэза. Нарушается информация деления и дифференцировки, регуляция деления кроветворных клеток. Деление лейкозной клетки – формирование патологического клона – моноклональная стадия. Формирование множества различных клонов (из за нестабильности хромосомного аппарата лейкозных клеток) – поликлональная стадия. Дальнейшее разрастание клонов – замещение нормальных кроветворных элементов КМ, распространение его по организму с током крови, метастазирование в органах и тканях.

Клинические проявления лейкозов: лейкозная гиперплазия и инфильтрация КМ приводят к замещению нормальных очагов кроветворения лейкозными элементами, угнетению нормального кроветворения, в результате чего развивается анемия и тромбоцитопения.

Геморрагический синдром – геморрагии могут быть мелкоточечными и мелкопятнистыми высыпаниями на коже и слизистых, а могут проявляться в виде обширных кровоизлияний и профузных кровотечений.

Острый миелолейкоз, иначе называемый как острая миелоидная лейкемия, или ОМЛ,– злокачественное заболевание, возникающее в результате злокачественной транформации и нарушения дифференцировки гемопоэтических клеток на уровне миелоидных клеток-предшественниц. Острый миелолейкоз чаще всего клинически проявляется повышением температуры, кровотечениями, анемией, увеличением размеров печени и селезенки. Несколько реже наблюдается лимфаденопатия, суставной синдром, поражение ЦНС.

Симптомы Начало острого миелолейкоза носит, как правило, гриппоподобный характер. Эти симптомы нередко остаются без внимания или просто «заглушаются» симптоматическими средствами. Однако в крови продолжается бластный процесс, и болезнь переходит в отрытую, яркую фазу. Теперь больные жалуются на утомляемость, боли в суставах, кровоточивость. Если в этот момент провести анализ крови, то можно увидеть признаки поражения лейкоцитарного ростка, но, как правило, и в этом случае не «срабатывает» лейкозная настороженность, и врачи пропускают заболевание, списывая клинические и лабораторные данные на воспалительный процесс. Тем временем болезнь переходит в генерализованную форму, при которой у больного развивается стойкая анемия, одышка, нарушения деятельности сердца, практически отсутствует иммунитет, спонтанно и легко развиваются кровотечения, в том числе подкожные и внутренние. Развиваются саркомы различных органов, в крови – типичные лабораторные признаки острого миелолейкоза.

Диагноз и лечение Острый миелолейкоз на первых стадиях трудно увидеть даже лабораторными методами. Лишь когда болезнь манифестирует, в анализах крови видно, что лейкоцитарная формула состоит из незрелых и атипичных клеток, а количественное содержание других клеток существенно ниже нормы. Но анализ крови не имеет определяющего значения, поскольку он характерен только на последней стадии, а обнаружение его в этом время — практически смертный приговор. Потому, при малейшем подозрении на апластические процессы кроветворения проводится пункция костного мозга с микроскопическим и цитогенетическим исследованиями. Диагноз острого миелолейкоза устанавливается при наличии более 30% нелимфоидных бластных клеток. Лечение направлено на нормализацию показателей формулы крови, а также предотвращение рецидивов. Прогноз У 85% заболевших в течение 5 лет наблюдается рецидив заболевания. Если нет возможности (или имеются противопоказания) пересадить клетки костного мозга, то средняя продолжительность жизни после рецидива – 3,5— 4 года.

145. Хронические лейкозы. Картина крови. Патогенез анемии, геморрагического синдрома при лейкозах. Причины смерти больных лейкозами.

Лейкоз — заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Классификация. Лейкозы входят в группу опухолевых заболеваний кроветворной ткани, называемую гемобластозами1.

Лейкоз подразделяют на острыйихроническийв зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и насколько лейкозные клетки сохранили способность дифференцироваться до зрелых. Приостром лейкозеосновным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию, прихроническом— созревающие и зрелые клетки, так как основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток.

Патогенез. Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпигеномное нарушение регуляции процесса размножения и созревания кроветворных клеток II — III классов.

Лейкозные вирусы могут вызвать такую хромосомную перестройку, в результате которой локализованные в хромосомах онкогены переносятся в участок генома, где возможна их активация. Внедряясь в геном клетки, вирусы могут активировать протоонкогены, кодирующие различные онкопротеины, — одни из них оказывают такое же действие на клетку, как факторы роста (тромбоцитарный, эпидермальный, Т-клеточный или интерлейкин-2, инсулин и др.), другие являются рецепторами к фактору роста, третьи — протеинкиназами, катализирующими фосфорилирование тирозина. Однако общей для всех этих онкопротеинов оказалась их способность трансформировать нормальную кроветворную клетку в опухолевую (лейкозную). При этом в костном мозге образуется клон опухолевых клеток, для которых характерен беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток клона приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовавшихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинаковые хромосомные маркеры.

Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к возникновению новых мутаций, как спонтанных, так и обусловленных продолжающимся воздействием канцерогенных факторов, в результате чего образуются новые опухолевые клоны.

Таким образом, лейкоз проходит две стадиисвоего развития —моноклоновую(относительно более доброкачественную) иполиклоновую(злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии в другую является показателемопухолевой прогрессии— лейкозные клетки приобретают большую злокачественность (см. раздел XIII «Опухоли»). Они становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за пределы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовала иммунная система и гормоны организма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устойчивых к этим воздействиям.

При лейкозе нарушается нормальный гемопоэз прежде всего того ростка клеток, в котором возникла опухолевая трансформация. Лейкозные клетки вытесняют и замещают кроветворную паренхиму костного мозга и ее нормальное микроокружение. Кроме того, они могут тормозить дифференцировку клеток-предшественниц различных ростков крови. Угнетение нормального эритро- и тромбоцитопоэза приводит к развитию анемии и тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями.

Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза обусловливает нарушение иммунных реакций организма при лейкозе, так как угнетаются гуморальные и клеточные реакции иммунитета (антителообразование). Это ведет к присоединению вторичной инфекции и активизации аутоинфекции. Ослабление у лейкозных лимфоцитов функции иммунного надзора может привести к образованию запретных клонов, которые способны синтезировать антитела к собственным тканям, — развиваются аутоиммунные процессы.

Картина крови. Общее количество лейкоцитов в крови зависит не столько от вида, сколько от стадии лейкоза (доброкачественная моноклоновая или терминальная поликлоновая) и особенностей течения заболевания. При лейкозе в крови может отмечаться нормальное содержание лейкоцитов, умеренное (20—50•109/л) или очень высокое увеличение их числа (200—500•109/л и выше) и лейкопения. В лейкограмме отмечается ядерный сдвиг влево за счет увеличения незрелых форм лейкоцитов. Наблюдаются разнообразные дегенеративные изменения лейкозных клеток, их морфологический и цитохимический атипизм, затрудняющий идентификацию клеток, а также анемия и тромбоцитопения.

При хроническом миелолейкозев лейкограмме увеличивается количество нейтрофильных гранулоцитов — метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных — со сдвигом влево до миелоцитов и единичных миелобластов (см. форзац II, рис. V). Может быть повышено число эозинофильных и базофильных гранулоцитов (эозинофильный и базофильный лейкоцитоз). Наблюдается миелоидная метаплазия лимфоидной ткани. В терминальной стадии наступаетбластный криз, при котором в крови резко возрастает содержание бластных клеток— миелобластов, затем недифференцируемых бластов.

Хронический лимфолейкозхарактеризуется лимфоцитозом — 80—98%. Лимфоциты в крови преимущественно зрелые (чаще встречается В-лимфоцитарный вариант лейкоза), но имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты, а также тени Боткина — Гумпрехта (разрушенные лимфоциты) (см. форзац II, рис. VI). Снижено количество гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это обусловлено тем, что в костном мозге происходит почти тотальное замещение лимфоцитами других гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миелоидной ткани). Бластный криз возникает при этой форме лейкоза в редких случаях (3—4%).

Острый миелоидный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз – злокачественное заболевание системы крови, сопровождающееся неконтролируемым размножением измененных лейкоцитов, снижением количества эритроцитов, тромбоцитов и нормальных лейкоцитов. Проявляется повышенной склонностью к развитию инфекций, лихорадкой, быстрой утомляемостью, потерей веса, анемией, кровоточивостью, образованием петехий и гематом, болями в костях и суставах. Иногда выявляются изменения кожи и припухлость десен. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, трансплантация костного мозга.

Общие сведения

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – злокачественное поражение миелоидного ростка крови. Неконтролируемая пролиферация лейкозных клеток в костном мозге влечет за собой подавление остальных ростков крови. В результате количество нормальных клеток в периферической крови уменьшается, возникают анемия и тромбоцитопения. Острый миелоидный лейкоз является самым распространенным острым лейкозом у взрослых. Вероятность развития болезни резко увеличивается после 50 лет. Средний возраст пациентов составляет 63 года. Мужчины и женщины молодого и среднего возраста страдают одинаково часто. В старшей возрастной группе наблюдается преобладание лиц мужского пола. Прогноз зависит от вида острого миелоидного лейкоза, пятилетняя выживаемость колеблется от 15 до 70%. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Читать еще:  Эффективные меры по снижению давления без медикаментов

Причины острого миелоидного лейкоза

Непосредственной причиной развития ОМЛ являются различные хромосомные нарушения. В числе факторов риска, способствующих развитию таких нарушений, указывают неблагоприятную наследственность, ионизирующее излучение, контакт с некоторыми токсическими веществами, прием ряда лекарственных препаратов, курение и болезни крови. Вероятность возникновения острого миелоидного лейкоза увеличивается при синдроме Блума (низкий рост, высокий голос, характерные черты лица и разнообразные кожные проявления, в том числе гипо- или гиперпигментация, кожная сыпь, ихтиоз, гипертрихоз) и анемии Фанкони (низкий рост, дефекты пигментации, неврологические расстройства, аномалии скелета, сердца, почек и половых органов).

Острый миелоидный лейкоз достаточно часто развивается у больных с синдромом Дауна. Прослеживается также наследственная предрасположенность при отсутствии генетических заболеваний. При ОМЛ у близких родственников вероятность возникновения болезни повышается в 5 раз по сравнению со средними показателями по популяции. Самый высокий уровень корреляции выявляется у однояйцевых близнецов. Если острый миелоидный лейкоз диагностируется у одного близнеца, риск у второго составляет 25%. Одним из важнейших факторов, провоцирующих ОМЛ, являются заболевания крови. Хронический миелоидный лейкоз в 80% случаев трансформируется в острую форму болезни. Кроме того, ОМЛ нередко становится исходом миелодиспластического синдрома.

Ионизирующее излучение вызывает острые миелоидные лейкозы при превышении дозы 1 Гр. Заболеваемость увеличивается пропорционально дозе облучения. На практике имеет значение пребывание в зонах атомных взрывов и аварий на атомных электростанциях, работа с источниками излучения без соответствующих защитных средств и радиотерапия, применяемая при лечении некоторых онкологических заболеваний. Причиной развития острого миелоидного лейкоза при контакте с токсическими веществами является аплазия костного мозга в результате мутаций и поражения стволовых клеток. Доказано негативное влияние толуола и бензола. Обычно ОМЛ и другие острые лейкозы диагностируются спустя 1-5 лет после контакта с мутагеном.

В числе лекарственных средств, способных провоцировать острые миелоидные лейкозы, специалисты называют некоторые препараты для химиотерапии, в том числе ингибиторы ДНК-топоизомеразы II (тенипозид, этопозид, доксорубицин и другие антрациклины) и алкилирующие средства (тиофосфамид, эмбихин, циклофосфамид, хлорамбуцил, кармустин, бусульфан). ОМЛ также может возникать после приема хлорамфеникола, фенилбутазона и препаратов мышьяка. Доля лекарственных острых миелоидных лейкозов составляет 10-20% от общего количества случаев заболевания. Курение не только повышает вероятность развития ОМЛ, но и ухудшает прогноз. Средняя пятилетняя выживаемость и продолжительность полных ремиссий у курильщиков ниже, чем у некурящих.

Классификация острого миелоидного лейкоза

Классификация острого миелоидного лейкоза по версии ВОЗ очень сложна и включает в себя несколько десятков разновидностей заболевания, разделенных на следующие группы:

  • ОМЛ с типичными генетическими изменениями.
  • ОМЛ с изменениями, обусловленными дисплазией.
  • Вторичные острые миелоидные лейкозы, возникшие в результате лечения других заболеваний.
  • Болезни с пролиферацией миелоидного ростка при синдроме Дауна.
  • Миелоидная саркома.
  • Бластная плазмацитоидная дендритноклеточная опухоль.
  • Другие виды острого миелоидного лейкоза.

Тактика лечения, прогноз и продолжительность ремиссий при разных видах ОМЛ могут существенно различаться.

Симптомы острого миелоидного лейкоза

Клиническая картина включает в себя токсический, геморрагический, анемический синдромы и синдром инфекционных осложнений. На ранних стадиях проявления острого миелоидного лейкоза неспецифичны. Отмечается повышение температуры без признаков катарального воспаления, слабость, утомляемость, потеря веса и аппетита. При анемии присоединяются головокружения, обморочные состояния и бледность кожных покровов. При тромбоцитопении наблюдаются повышенная кровоточивость и петехиальные кровоизлияния. Возможно образование гематом при незначительных ушибах. При лейкопении возникают инфекционные осложнения: частые нагноения ран и царапин, упорные повторные воспаления носоглотки и т. д.

В отличие от острого лимфобластного лейкоза при остром миелоидном лейкозе отсутствуют выраженные изменения со стороны периферических лимфатических узлов. Лимфоузлы небольшие, подвижные, безболезненные. Иногда выявляется увеличение лимфатических узлов в шейно-надключичной области. Печень и селезенка в пределах нормы или незначительно увеличены. Характерны признаки поражения костно-суставного аппарата. Многие больные острым миелоидным лейкозом предъявляют жалобы на боли различной степени интенсивности в области позвоночника и нижних конечностей. Возможны ограничения движений и изменения походки.

В числе экстрамедуллярных проявлений острого миелоидного лейкоза – гингивит и экзофтальм. В отдельных случаях наблюдаются припухлость десен и увеличение небных миндалин в результате инфильтрации лейкозными клетками. При миелоидной саркоме (составляет около 10% от общего количества случаев острого миелоидного лейкоза) на коже пациентов появляются зеленоватые, реже – розовые, серые, белые или коричневые опухолевидные образования (хлоромы, кожные лейкемиды). Иногда при поражениях кожи обнаруживается паранеопластический синдром (синдром Свита), который проявляется воспалением кожных покровов вокруг лейкемидов.

В развитии острого миелоидного лейкоза выделяют пять периодов: начальный или доклинический, разгара, ремиссии, рецидива и терминальный. В начальном периоде острый миелоидный лейкоз протекает бессимптомно или проявляется неспецифической симптоматикой. В периоде разгара токсический синдром становится более выраженным, выявляются анемический, геморрагический и инфекционный синдромы. В период ремиссии проявления острого миелоидного лейкоза исчезают. Рецидивы протекают аналогично периоду разгара. Терминальный период сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика и лечение острого миелоидного лейкоза

Решающую роль в процессе диагностики играют лабораторные анализы. Используют анализ периферической крови, миелограмму, микроскопические и цитогенетические исследования. Для получения образца тканей выполняют аспирационную биопсию костного мозга (стернальную пункцию). В анализе периферической крови больного острым миелоидным лейкозом обнаруживается снижение количества эритроцитов и тромбоцитов. Количество лейкоцитов может быть как повышенным, так и (реже) пониженным. В мазках могут выявляться бласты. Основанием для постановки диагноза «острый миелоидный лейкоз» становится обнаружение более 20% бластных клеток в крови либо в костном мозге.

Основой лечения острого миелоидного лейкоза является химиотерапия. Выделяют два этапа лечения: индукцию и консолидацию (постремиссионную терапию). На этапе индукции выполняют лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количества лейкозных клеток и достижение состояния ремиссии. На этапе консолидации устраняют остаточные явления болезни и предотвращают рецидивы. Лечебную тактику определяют в зависимости от вида острого миелоидного лейкоза, общего состояния больного и некоторых других факторов.

Наиболее популярная схема индукционного лечения – «7+3», предусматривающая непрерывное внутривенное введение цитарабина в течение 7 дней в сочетании с одновременным быстрым периодическим введением антрациклинового антибиотика в течение первых 3 дней. Наряду с этой схемой в процессе лечения острого миелоидного лейкоза могут применяться другие лечебные программы. При наличии тяжелых соматических заболеваний и высоком риске развития инфекционных осложнений в результате подавления миелоидного ростка (обычно – у больных старческого возраста) используют менее интенсивную паллиативную терапию.

Программы индукции позволяет добиться ремиссии у 50-70% пациентов с острым миелоидным лейкозом. Однако без дальнейшей консолидации у большинства больных наступает рецидив, поэтому второй этап лечения рассматривается, как обязательная часть терапии. План консолидационного лечения острого миелоидного лейкоза составляется индивидуально и включает в себя 3-5 курсов химиотерапии. При высоком риске рецидивирования и уже развившихся рецидивах показана трансплантация костного мозга. Другие методы лечения рецидивных ОМЛ пока находятся в стадии клинических испытаний.

Прогноз острого миелоидного лейкоза

Прогноз определятся разновидностью острого миелоидного лейкоза, возрастом больного, наличием или отсутствием миелодиспластического синдрома в анамнезе. Средняя пятилетняя выживаемость при разных формах ОМЛ колеблется от 15 до 70%, вероятность развития рецидивов – от 33 до 78%. У пожилых людей прогноз хуже, чем у молодых, что объясняется наличием сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения интенсивной химиотерапии. При миелодиспластическом синдроме прогноз хуже, чем при первичном остром миелоидном лейкозе и ОМЛ, возникшем на фоне фармакотерапии по поводу других онкологических заболеваний.

Причины возникновения и лечение острого миелоидного лейкоза

Острый миелоидный лейкоз является злокачественным заболеванием крови, вследствие которого нормальные клетки вытесняются аномальными незрелыми миелоцитами. Данная болезнь возникает в костном мозге, именно там скапливаются миелобласты, постепенно распространяясь по всему организму пациента и приводя к необратимым последствиям, которые, в случае отсутствия должного лечения, могут стать причиной смертельного исхода.

Эта патология кроветворной системы встречается относительно редко и преимущественно у взрослых людей старше 30 лет. Хотя в последнее время медики отмечают тенденцию распространения данного вида лейкоза среди молодежи и маленьких детей.

Признаки острого миелоидного лейкоза

Внешние симптомы данного онкологического заболевания связаны прежде всего с нарушениями работы костного мозга, а также с его неспособностью в достаточном объеме вырабатывать полноценные кровяные клетки. К характерным признакам острого миелоидного лейкоза можно отнести следующее:

  1. Стабильно повышенную температуру тела.
  2. Анемию, возникающую вследствие уменьшения количества красных кровяных телец и снижения уровня гемоглобина в крови. Так называемый анемический синдром проявляется бледностью кожных покровов, общей слабостью, одышкой.
  3. Тромбоцитопению – понижение свертываемости крови, обусловленное снижением содержания тромбоцитов. При этом у пациента возникают частые носовые, внутренние, маточные кровотечения, подкожные кровоизлияния, а также кровоточивость десен. Обычно всем видам лейкоза сопутствуют внезапные и обильные кровотечения, которые чрезвычайно тяжело купировать.
  4. Сильные головные боли.
  5. Сонливость.
  6. Частые инфекционные заболевания. Онкологические болезни серьезно поражают иммунную систему пациента, что делает его чрезвычайно уязвимым для всех видов вирусов и инфекций.
  7. Боли в суставах и трубчатых костях.
  8. Резкое уменьшение веса.
  9. Увеличение размеров селезенки и печени.
  10. Длительное отсутствие аппетита.
  11. Тревожность и раздражительность.
  12. Увеличение лимфатических узлов

Для победы над острым лейкозом большое значение имеет своевременное установление диагноза, так что если человек обнаружил у себя хотя бы несколько вышеперечисленных признаков, следует незамедлительно отправиться к врачу за медицинской консультацией.

Читать еще:  Как правильно применять лекарство от давления Экватор

Причины миелоидного лейкоза

Однозначные причины заболевания острым миелоидным лейкозом до сих пор точно не установлены. Тем не менее выделяются некоторые факторы риска, которые повышают вероятность развития данной патологии. К таким факторам, которые могут спровоцировать развитие онкологии, принято относить:

  1. Воздействие радиации.
  2. Курение.
  3. Наследственный фактор.
  4. Различные заболевания крови и кроветворной системы.
  5. Курсы химиотерапии.
  6. Другие онкологические заболевания.
  7. Возрастной фактор (данное заболевание особенно часто диагностируется у людей старше 50 лет).
  8. Деятельность, связанная с обработкой и транспортировкой нефтепродуктов.
  9. Неблагоприятные экологические условия.
  10. Болезнь Дауна.
  11. Нейрофиброматоз.

Спровоцировать развитие острого миелоидного лейкоза у детей могут следующие дополнительные факторы:

  1. Наличие брата или сестры с таким же заболеванием.
  2. Влияние алкоголя и никотина на ребенка во время его нахождения в утробе матери.

Диагностика миелоидного лейкоза

Обнаружить это заболевание при помощи анализа крови можно только на его последних стадиях, когда спасти пациента практически нереально. Поэтому поставить точный диагноз «острый миелоидный лейкоз» на ранних этапах болезни можно только на основе анализа пункции костного мозга. Данная процедура дает возможность определить разновидность лейкоза, спрогнозировать его течение, клиническую картину и назначить необходимую терапию.

Острый миелоидный лейкоз констатируется в том случае, когда содержание аномальных клеток в крови превышает 20%.

Терапия при миелоидном лейкозе

Острая форма этого заболевания опасна, прежде всего, своим внезапным появлением и стремительным развитием. Медицинская практика показывает, что при отсутствии верного, и что очень важно, оперативного лечения, пациент может погибнуть буквально в течение двух-трех недель.

Поэтому положительный исход в борьбе с данным заболеванием во многом зависит от того, на какой стадии его удалось диагностировать.

Для лечения острого миелоидного лейкоза современная медицина предлагает следующие методы:

  1. Химиотерапия. При данной форме заболевания помогает меньшее число препаратов, нежели при других лейкозах. Обычно пациенту назначается курс таких лекарственных средств, как Даунорубицин, Цитарабин в комплексе с Митоксантроном, Преднизон. При этом наблюдается подавление активности костного мозга, снижение содержания лейкоцитов, приводящее к общему ухудшению самочувствия больного. Поэтому в большинстве случаев курс химиотерапии сопровождается приемом антибиотиков и переливанием эритроцитарных и тромбоцитарных масс.
  2. Лучевое воздействие, при котором патологически измененные раковые клетки уничтожаются с помощью особого высокоэнергетического излучения.
  3. Операция по пересадке костного мозга, представляющая собой пересадку больному донорских стволовых клеток.

Непосредственный процесс лечения подразделяется на две основные фазы: индукционную и постремиссионную терапию. Индукционная терапия при лейкозе применяется в целях уничтожения незрелых, бластовых клеток. Консолидационная, или постремиссионная, терапия предназначена для закрепления результатов, достигнутых при проведении индукционной терапии. Она позволяет окончательно устранить оставшиеся раковые клетки и избежать рецидивов (повторного возникновения болезни).

Курс лечения обычно составляет около двух недель, но при отсутствии результатов его продолжительность не увеличивается, поскольку это не приносит должного эффекта. В данном случае для уничтожения лейкозных клеток пациенту назначается трансплантация костного мозга.

Народные средства

Народная медицина предлагает ряд рецептов, способствующих преодолению данного заболевания. Однако они могут применяться исключительно в качестве вспомогательных средств и направлены в первую очередь на смягчение последствий и нейтрализацию медикаментозного воздействия. В числе самых популярных методов следующие:

  1. Отвар кедровых орехов (небольшое количество орехов на стакан воды).
  2. Ежедневное употребление тыквы помогает повысить гемоглобин и улучшить общее состояние во время прохождения курса химиотерапии.
  3. Настой из зубчатки тоже показан при лечении онкологических заболеваний.
  4. Одним из древнейших народных средств, рекомендованных при разных формах лейкоза, является отвар зверобоя. Для его приготовления следует залить несколько ложек травы крутым кипятком и варить в течение 5 минут.

Острый миелоидный лейкоз является тяжелым заболеванием, угрожающим жизни пациента. Однако статистика утверждает, что в 50-85% случаев лечение дает положительный эффект.

Операция по пересадке костного мозга повышает возможность благополучного исхода ровно в два раза. Так что при своевременной диагностике и правильно подобранной терапии победить эту болезнь вполне реально.

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Термин «острые миелоидные лейкозы» (ОМЛ) объединяет группу острых лейкозов, возникших из клетки-предшественницы миелопоэза и различающихся определенными морфологическими, иммунофенотипическими и цитогенетическими характеристиками. Около 10 % ОМЛ имеют эритроидную или мегакариоцитарную направленность, поэтому правомочным считается также термин «острые нелимфобластные лейкозы» (ОНЛЛ). Таким образом, ОМЛ, или ОНЛЛ, — это группа разнородных лейкозов, требующих различных терапевтических подходов.

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) диагностируется в любом возрасте, однако частота его возникновения увеличивается в старших возрастных группах. Медиана возраста, при котором диагностируется ОМЛ, составляет 60—65 лет, т. е. это болезнь пожилых людей. В среднем ОМЛ заболевают 2 человека на 100 000 населения в год.

В отличие от ОЛЛ миелоидным лейкозам может предшествовать предлейкемическая фаза (предлейкоз, миелодиспластический синдром). Практически у 30—40 % пожилых больных с так называемым первичным (de novo) ОНЛЛ выявляется миелодисплазия.

Для острых миелоидных лейкозов более четко, чем для ОЛЛ, доказана связь с радиацией, химическими факторами (бензол), алкилирующими препаратами (мустарген), эпиподофиллотоксинами (этопозид). Частота возникновения ОМЛ увеличивается при взаимодействии с такими веществами, как торатраст (радиографическое контрастное вещество), пестициды, красители, каучук и т. д..

Клинические проявления болезни очень неспецифичны. Слабость и недомогание могут предшествовать диагнозу за многие месяцы до его установления. Бледность, головокружения могут служить проявлениями анемического синдрома. Лихорадка и потливость в дебюте болезни отмечаются у 15—20 % больных, причем они могут быть не связанными с каким-либо инфекционным процессом, который также часто определяется в начале заболевания (ангины, пневмонии и т. д.). Нередкими симптомами являются те или иные проявления геморрагического синдрома.

Петехиальные высыпания, экхимозы обнаруживают в момент установления диагноза у 50 % больных. Иногда единственным симптомом болезни может стать кровотечение: маточное или носовое, из желудочно-кишечного тракта, десен, почек и т. д.

Около половины больных жалуются на незначительное похудание. У 20 % больных отмечаются оссалгии. Органомегалия не является ярким диагностическим признаком ОМЛ, но увеличение размеров печени, селезенки, лимфатических узлов обнаруживают у 50 % пациентов. У 10 % больных определяется специфическая инфильтрация кожи — лейкемиды, причем наиболее часто при острых миеломобластных и монобластых лейкозах. Для этих же вариантов очень характерной чертой является инфильтрация десен.

Исходное поражение ЦНС при острых миелоидных лейкозах встречается редко и также чаще всего ассоциируется с миеломонобластными и монобластными вариантами ОМЛ и при гиперлейкоцитозе.

В дебюте заболевания в крови определяются очень разнообразные изменения. Властные клетки обнаруживают у 85—90 % больных, причем их процент колеблется от 2—3 до 90—95. Обычными в момент диагностики являются нейтропения, анемия, тромбоцитопения различной степени выраженности. Больше чем у половины больных число лейкоцитов повышено, но количество лейкоцитов более 100•10 9 /л определяется менее чем у 20 % пациентов.

Гиперлейкоцитозы при острых миелоидных лейкозах в отличие от ОЛЛ очень часто имеют клинические проявления: лейкостазы возникают в сосудах головного мозга, вызывая неврологическую симптоматику (головная боль, загруженность, невозможность сконцентрироваться), в сосудах легких, что проявляется дыхательной недостаточностью, в сосудах почек и т. д. Как прогностический критерий используют чаще всего количество лейкоцитов 30 • 109/л; если в момент диагностики их содержание больше, больных относят к группе высокого риска.

При определенных формах острого миелоидного лейкоза, чаще всего при острых промиелоцитарных лейкозах, ярким клиническим признаком является ДВС-синдром и синдром активированного фибринолиза, которые проявляются выраженной кровоточивостью или, реже, тромботическими осложнениями. Это связано с высвобождением прокоагулянтов из азурофильных гранул лейкемических клеток и часто усугубляется при проведении цитостатической терапии за счет их разрушения.

У половины больных острым миелоидным лейкозом наблюдается гиперурикемия, особенно в период начала химиотерапии и лизиса опухолевых клеток. При монобластном и миеломонобластном острых лейкозах возможно высокое содержание лизоцима в сыворотке крови. Повышенное содержание лизоцима усугубляет повреждение почечных канальцев, служит причиной глубокой гипокалиемии, не связанной с диуретиками и антибиотиками. У ряда больных отмечается увеличение содержания ЛДГ в сыворотке крови. Этот показатель служит прогностическим критерием: его увеличение в 2 раза по отношению к норме свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

В костном мозге обнаруживается от 20 до 99 % бластных клеток. Костный мозг в большинстве случаев гиперклеточный, жировая ткань полностью замещена опухолевыми клетками, число мегакариоцитов обычно снижено, они дистрофичны. Как отмечалось, у 30 % больных первичным ОМЛ отмечаются те или иные признаки дисплазии кроветворения. В связи с этим неясно, почему в современной классификации лейкозы с указанной характеристикой, принадлежащие к разным морфологическим и цитохимическим вариантам, относят к отдельной категории.

Выявляют и дизэритропоэз, и/или дизгранулоцитопоэз, и/или дизмегакариоцитопоэз или их сочетания. Дизэритропоэзу свойственны гиперплазия красного ростка или его существенное уменьшение, непропорциональное увеличение числа незрелых форм, мегалобластоидность, расщепленность ядер, многоядерность, вакуолизация и выросты цитоплазмы, кольцевые сидеробласты. Дизгрануломоноцитопоэз характеризуется гипер- или гипоплазией гранулоцитарного ряда либо гиперплазией клеток моноцитарного ряда, отмечаются псевдопельгеровская аномалия, диссоциация между степенью зрелости ядра и цитоплазмы, гиперсегментация ядер, кольцевые ядра, микроформы гранулоцитов, миелоцитов и промиелоцитов, беззернистые промиелоциты, увеличение процента недифференцированных клеток.

Дизмегакариоцитопоэз включает в себя следующие черты: гипер- или гипоплазия ростка, увеличение числа микроформ, одно-двуядерные мегакариоциты, вакуолизация цитоплазмы.

Трехлинейная дисплазия отмечается в среднем у 5—7 % пациентов (с возрастом вероятность обнаружения данного морфологического феномена увеличивается в 2—3 раза). Считалось, что больных, у которых в момент диагностики ОЛ определяется трехлинейная дисплазия кроветворения, независимо от варианта ОНЛЛ следует относить в группу неблагоприятного прогноза по долгосрочной выживаемости. Однако, как подчеркивалось, современные работы опровергают это положение.

Рассмотренные диагностические признаки и черты острого миелоидного лейкоза представляют собой результат рутинных исследований. Не менее значимыми в настоящее время для дифференциальной диагностики и оценки факторов прогноза являются те признаки, которые устанавливаются при иммунофенотипировании властных клеток, при их цитогенетическом и молекулярно-биологическом исследованиях.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector