Первичный и вторичный перитонит у детей

Экстренная медицина

Вторичный перитонит развивается на фоне предшествующего заболе­вания, поэтому его признаки наслаиваются на симптомы первичного забо­левания. У детей наиболее частыми причинами перитонита являются острый аппендицит, воспаление дивертикула Меккеля (дивертикулит), пер­форация кишечника при брюшном тифе и др. Признаки начинающегося пе­ритонита не всегда отчетливо выражены, что нередко бывает обусловлено предшествующим лечением антибиотиками, и характерный симптомокомплекс чаще обнаруживается в тот период, когда шансы на успех лечения оказываются минимальными. Поэтому основное внимание должно быть сосредоточено на выявлении ранних признаков и микросимптомов перито­нита.

Ранние общие признаки перитонита выявляются уже при первом осмотре ребенка. К ним относятся необычная для ребенка вялость, апатичность, изменение общего вида: бледность, синюшность под глазами, сухость слизистых оболочек. Температура тела повышена до 39 —39,5°С. Пульс не соответствует температуре и опережает ее на 10—12 ударов (так называемые «ножницы»). Учащение пульса, несоответствие его температуре — один из самых постоянных симптомов воспаления брю­шины. Чем больше расхождение кривых пульса и температуры, тем серьез­нее поражение брюшины. Наполнение пульса у детей длительное время остается удовлетворительным. Тошнота и рвота появляются с самого нача­ла перитонита и наблюдаются во всех фазах его развития. Вначале рвотные массы представляют собой содержимое желудка, а затем в них по­является примесь желчи и даже содержимое тонкой кишки. По мере разви­тия воспалительного процесса брюшины рвота становится все более упор­ной. В результате большой потери жидкости и солей с рвотными массами развиваются эксикоз и нарушение солевого баланса.

Из местных признаков наибольшее значение имеют боль и напряжение мышц брюшной стенки. Характер болевого синдрома, его интенсивность и распространенность разнообразны и в известной мере связаны с характе­ром первичного заболевания. В начальных стадиях боль выражена резче и локализована в определенной области: при деструктивном аппендиците боли вначале ограничиваются правой подвздошной областью, при холеци­стите — правым подреберьем и т. п. Со временем боль становится менее интенсивной, разлитой и постоянной. Боль ощущается и в покое, но силь­нее бывает при пальпации, даже самой поверхностной. Характерным при­знаком раздражения брюшины является симптом Щеткина — Блюмберга. Патогномоничным для перитонита симптомом является напряжение мышц брюшной стенки. Оно появляется в начальных стадиях развития перитони­та, более ярко выражено над местом катастрофы, но затем, по мере вовле­чения в воспалительный процесс брюшины, распространяется на всю брюшную стенку. При перфорации полого органа мышечное напряжение сразу захватывает все отделы брюшной стенки.

Постоянным и довольно характерным признаком прогрессирующего перитонита является вздутие кишечных петельметеоризм, который воз­никает вследствие атонии кишок. При этом следует иметь в виду, что в самом начале у некоторых детей, в особенности младшего возраста, от­мечается усиление перистальтики и появляется жидкий стул, но затем на­ступает парез кишок. Раздутые петли кишечника давят на диафрагму, вызывая затруднение дыхания и сердечной деятельности.

В большинстве случаев при развившемся перитоните можно констати­ровать наличие выпота в брюшной полости по притуплению перкуторного звука в боковых отделах живота при переворачивании больного на соответ­ствующий бок. Если перитонит обусловлен перфорацией полого органа, от­мечается исчезновение печеночной тупости, а при рентгенологическом ис­следовании (обзорный снимок брюшной полости в вертикальном положе­нии больного) находят газовый пузырь под диафрагмой.

При перитоните наблюдаются изменения со стороны крови и мочи. В анализах крови характерны изменения количества и состава лейкоцитов. В начале развития перитонита обнаруживают лейкоцитоз порядка 12000—15000 (12—15 г/л) с увеличением нейтрофилов и появлением юных форм (сдвиг формулы влево). При тяжелом течении перитонита и резкой интоксикации может иметь место лейкопения с резким изменением фор­мулы и сдвигом ее влево, анемия. Как правило, увеличена СОЭ. В тяжелых случаях появляется септический геморрагический синдром (геморрагическая сыпь). В моче рано появляются белок, эритроциты, лейкоциты, зерни­стые цилиндры. На вид моча представляется мутной, насыщенной солями.

Диагноз перитонита у ребенка не всегда прост и ставится на основании комбинации характерных симптомов. Последние меняют свой характер в зависимости от давности заболевания, поэтому надо четко представлять себе его динамику. Условно различают 3 стадии течения перитонита:

— на­чальную (ранних симптомов),
— компенсации и
— декомпенсации.

Для начальной стадии перитонита характерны изменение поведения ребен­ка, утрата жизнерадостности, серость кожных покровов. Ребенок жалуется на боли в животе. Отмечается повторная рвота. Язык суховат, слегка обло­жен. Температура тела в пределах 38,5 °С. Живот умеренно напряжен.

Со 2 — 3-х суток начинается стадия субкомпенсации. Ребенок как бы адаптируется к возникшим условиям, состояние его внешне стаби­лизируется. Постепенно нарастает метеоризм, но стул бывает ежедневно. Живот вздут. Иногда появляются отечность брюшной стенки, усиление ве­нозного рисунка. В брюшной полости определяется свободный выпот.

На 4 —8-е сутки развивается стадия декомпенсации. Больной адинамичен, резко выражен токсикоз. Кожные покровы приобретают жел­тушный оттенок. Упорная рвота кишечным содержимым, иногда с при­месью крови (ДВС-синдром!). Живот вздут, мышцы не напряжены.

Надо, однако, отметить, что подразделение на стадии течения перито­нита, как и его классификации, весьма условно. Отдельные стадии незамет­но переходят одна в другую, и четких границ между ними нет. Тем не ме­нее, руководствуясь данной схемой, поликлинический хирург легче оцени­вает состояние больного и прогнозирует исход болезни.

Напомним, что больные с гнойным перитонитом нуждаются в экстрен­ной госпитализации. Задачей амбулаторного хирурга является обеспечение транспортировки в соответствующий стационар. При рвоте целесообразно промыть желудок больному и ввести постоянный зонд, что служит хоро­шей профилактикой развития аспирационной пневмонии.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Перитонит у детей

Термином «перитонит» называют воспалительное заболевание брюшины – оболочки, которая состоит из двух листков, покрывающих поверхность органов (висцеральная брюшина) и внутренних стенок брюшной полости (париетальная брюшина).

У детей данное заболевание характеризуется бурным течением, быстрым прогрессированием воспалительного процесса и частым возникновением распространенных форм. В особенности это характерно для детей раннего возраста, что связывают с особенностями иммунологического ответа, а также с анатомическими и функциональными особенностями детского организма.

Виды перитонита

Классификаций данной патологии в современной медицине существует достаточно много. Стоит выделить следующие виды воспаления брюшины, которые дают представление о течении самого воспалительного процесса.

По причине возникновения перитонит бывает:

  • первичный – возникает при отсутствии внутрибрюшных источников инфекции;
  • вторичный – возникает как осложнение основного заболевания брюшной полости (аппендицит, инвагинация кишечника, некротический энтероколит и другие);
  • третичный – возникает после перенесенных оперативных вмешательств, встречается крайне редко.

По распространенности выделяют такие виды перитонита:

  1. Местный, при котором воспалительный процесс затрагивает две и менее анатомических области:
    • ограниченный, когда воспаление не распространяется за пределы ближайшего отдела брюшины причинного органа вследствие ограничения процесса спайками; формируется абсцесс брюшной полости;
    • неограниченный – спаек нет, процесс протекает в одном из карманов брюшины.
  2. Распространенный – воспалительный процесс выходит за пределы двух анатомических областей:
    • диффузный – воспаление поражает до 5 анатомических областей;
    • разлитой – поражена почти вся брюшина (более 5 анатомических областей);
    • общий – тотальное поражение всей брюшины.

Выделяют несколько фаз течения данного заболевания:

  • Реактивная. Наблюдается нарушение моторики и пищеварительной функции ЖКТ.
  • Токсическая. Характеризуется нарушением гемодинамики, функций ЖКТ, печени, почек, метаболическими нарушениями.
  • Терминальная. Может быть обратимой и необратимой. Характерны генерализованные расстройства гемодинамики, развитие почечной и печеночной недостаточности, дыхательные расстройства, поражение ЦНС, тяжелые нарушения метаболизма.

Причины возникновения перитонита

Причины возникновения воспаления брюшины разные для разных видов заболевания. Первичный перитонит развивается при изначальном отсутствии болезней органов брюшной полости, которые могли бы привести к воспалению брюшины. Он чаще возникает у девочек от 3 до 7 лет, что связано с проникновением инфекции из влагалища. Возможно также распространение инфекционного процесса из основного внебрюшинного очага гематогенным (через кровь), лимфогенным (через лимфатические сосуды) путем, а также через миграцию микроорганизмов сквозь брюшную стенку.

Читать еще:  Развитие ребенка в 8 месяцев

Вторичный перитонит выявляется чаще. Его основные причины следующие:

  • перфорация аппендикса при аппендиците;
  • непроходимость кишечника;
  • прорыв абсцесса в органах брюшной полости;
  • ущемление грыжи;
  • инвагинация кишечника;
  • разрыв дивертикула (выпячивания) кишки;
  • травма полых органов брюшной полости;
  • инородное тело в брюшной полости;
  • мекониальный илеус (у больных муковисцидозом);
  • инфекционные заболевания, поражающие кишечник (брюшной тиф, паразитарные инвазии);
  • некротический энтероколит;
  • кровотечения в брюшную полость.

Симптомы перитонита

У детей перитонит характеризуется бурной симптоматикой, которая включает в себя:

  • лихорадку – повышение температуры тела до 39,5°С и выше;
  • разлитую боль в животе, которая усиливается с течением времени;
  • напряженность мышц брюшной стенки;
  • тошноту, рвоту, часто многократную;
  • ухудшение общего состояния ребенка;
  • диарею, связанную с усилением перистальтики вследствие воспалительного процесса;
  • при некоторых состояниях (кишечная непроходимость) наблюдается задержка стула (запор);
  • бледность кожи.

При обнаружении у Вашего ребенка вышеперечисленных признаков следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу. Своевременное обращение к хирургу – это залог благоприятного исхода заболевания.

Диагностика перитонита

Диагноз «перитонит», как правило, можно поставить уже после осмотра ребенка хирургом, когда врач выявляет ряд симптомов, характерных для данного заболевания.

К дополнительным методам диагностики относятся лабораторные исследования. В общем анализе крови наблюдаются изменения, характерные для любого воспалительного процесса: повышение уровня лейкоцитов, повышение СОЭ. При тяжелом течении перитонита и развитии сепсиса выявляются нарушения в коагулограмме.

Из инструментальных методов диагностики используют УЗИ органов брюшной полости, где обнаруживают наличие жидкости, расширение петель кишечника, изменения в перистальтике. Также применяют рентгенографию органов брюшной полости (на которой может определяться свободный газ, уровни жидкости), КТ и МРТ.

Лечение перитонита

Основной и ведущий метод терапии перитонита у детей – хирургическое лечение. Перед операцией состояние ребенка стабилизируют, проводят терапию нарушений гемодинамики, водно-электролитных нарушений. Далее выполняют оперативное вмешательство. После проведения лапаротомии происходит устранение первичного очага инфекции, санация брюшной полости и постановка дренажа. В послеоперационный период ребенку назначают антибактериальные препараты, а также симптоматическую терапию.

Последствия перитонита

Перитонит – это опасное заболеванию, угрожающее жизни и здоровью ребенка. Своевременное обращение к специалистам способно улучшить прогноз болезни и уберечь ребенка от развития таких осложнений, как:

  • сепсис;
  • токсический шок;
  • нарушения функций органов: острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность;
  • легочные осложнения: отек легких, дистресс-синдром;
  • парез кишечника;
  • спаечная болезнь.

Перитонит у детей

Перитонит у детей – острый воспалительный процесс, который произошёл из-за нарушения защитной функции брюшины. Основные причины развития недуга экзо- и эндогенный фактор. Клиницисты отмечают, что чаще всего перитонит у детей развивается как следствие острого аппендицита. Если вовремя не оказать помощь ребёнку, то могут последовать серьёзные воспалительные процессы и даже летальный исход.

Клиницисты выделяют следующие этиологические факторы развития данного процесса у детей:

  • острый аппендицит с обострениями;
  • кровотечения в области брюшины;
  • кишечная непроходимость;
  • паразитарная инвазия;
  • воспаление;
  • пупочный сепсис;
  • диплококковые инфекции.

Классификация

В зависимости от причины появления недуга можно составить классификацию детского перитонита. По распространению недуга выделяют:

По локализации перитонит у детей может быть следующей формы:

  • аппендикулярный перитонит у детей характеризуется сбором крови, гноя и рядом уплотнений из клеток вокруг аппендицита;
  • криптогенный или первичный перитонит у детей чаще всего возникает в возрасте 4–7 лет. Эта форма недуга поражает только девочек, так как инфекция попадает в брюшину через влагалище. Криптогенный тип разделяется ещё на две формы: локальную и токсическую. Их сложно отличить от обычного аппендицита, поэтому больным делают аппендэктомию;
  • перитонит новорождённых характеризуется перфорацией стенки ЖКТ или развитием пороков на кишечнике;
  • периаппендикулярный абсцесс трёх степеней — выявляется как скопление гноя;
  • сочетанный перитонит — гной и скопление жидкости в брюшине;
  • тотальная форма сопровождается сепсисом и шоком от инфекций и токсинов.

У новорождённых перитонит разделяется ещё на несколько видов. По этиологии:

По степени разрастания:

По характеру развития патологического процесса:

  • фиброадгезивный;
  • фибринозно-гнойный;
  • каловый.

Врачи выделяют 3 стадии перитонита:

  • реактивная — длится максимум 24 часа с начала недуга;
  • токсическая — продолжается 72 часа;
  • терминальная — определяется на 3 сутки.

Симптоматика

Острая боль, как первый признак может выступать исключением, а не правилом. Организм ребёнка ещё формируется, поэтому симптомы заболевания начинаются с обычного ухудшения состояния. Признаки перитонита у детей не ярко выражены. Если перитонит спровоцирован травмами, аппендицитом, инфекцией, то возможно проявление таких симптомов:

  • вялый вид;
  • тревожность и плаксивость;
  • ухудшается аппетит;
  • плохой сон;
  • высокая температура;
  • проблемы со стулом;
  • локализованная боль в животе;
  • вздутие живота;
  • кожа становится сухой и немного темнеет.

Для первичного перитонита токсической формы характерно стремительное развитие клинической картины. Наблюдаются такие признаки:

  • боль в нижней части живота;
  • высокая температура;
  • частая рвота;
  • жидкий стул;
  • общая тяжесть в теле;
  • кожа бледного цвета;
  • глаза блестящие;
  • сухость во рту, язык с белым налётом.

При локализованной форме признаки недуга менее яркие. Он характеризуется:

  • неприятными ощущениями в правой подвздошной области;
  • температура тела максимум 38;
  • ОРВИ.

Аппендикулярный перитонит характеризуется абдоминальным, инфекционно-воспалительным и адаптационным синдромами. Абдоминальные признаки:

  • видимость повреждения брюшной стенки;
  • нелокализованная боль в животе;
  • напряжение мышц на брюшной стенке;
  • ощущения объёмного образования или жидкости в брюшине.

Инфекционно-воспалительные симптомы могут быть таковыми:

  • нарушение сна;
  • гипертермия;
  • изменения общей реактивности организма.

Адаптационные признаки проявляются в виде таких симптомов:

  • воспаляется живот;
  • частая рвота;
  • анорексия;
  • повышается плотность мочи;
  • нарушается фильтрация почек;
  • желтеет кожа и оболочки глаз;
  • гипоксия;
  • гиповолемия;
  • депрессия;
  • кома;
  • дисметаболический признак.

Диагностика

При первых признаках следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Изначально, если позволяет состояние ребёнка, проводится подробный физикальный осмотр с выяснением анамнеза. Обязательно по прибытии в больницу назначается сдача анализов крови и мочи. Поставить точный диагноз можно при помощи рентгена или УЗИ.

С перитонитом у детей разного возраста можно бороться только одним образом — операцией. Хирург проводит лапаротомию и исследует состояние брюшины. Если есть потребность, то убирается причина заражения, промывается антибиотиками и антибактериальными средствами. Во время зашивания раны крепится маленький дренаж для подачи антибиотиков.

В послеоперационный период ребёнка лечат:

  • антибиотиками в вену;
  • жаропонижающими;
  • таблетками от интоксикации и для улучшения кровообращения;
  • ограничением рациона.

Лечение перитонита у детей занимает довольно длительный период. После операции обязательно соблюдение диеты. Ребёнку можно:

  • куриные бульоны;
  • йогурт без добавок;
  • пюре из овощей;
  • кашу из риса на воде;
  • мёд;
  • фрукты и ягоды.

Без рекомендаций и установок врача не стоит предпринимать никаких мер. Состояние ребёнка может быстро ухудшиться. Если же все правила послеоперационного периода были соблюдены, то выздоровление наступает довольно быстро.

Осложнения

Перитонит для несовершеннолетних больных опасен рядом осложнений:

  • сепсис;
  • нарушения в работе почек;
  • спаечные болезни;
  • рак;
  • недуги ЖКТ.

Профилактика

Предотвратить заболевание можно, если соблюдать основные правила здорового образа жизни. Сюда входит правильное питание, режим дня, соблюдение личной гигиены. При незначительных подозрениях на недуг родители должны обратиться за профессиональной помощью, а не заниматься самолечением.

Первичный и вторичный перитонит у детей

В моче нередко обнаруживают большое количество лейкоцитов и белок.

В связи с трудностью диагностики перитонита у недоношенных детей ряд авторов применяют реакцию Сгамбати, основанную на том, что при токсикобактериальном поражении брюшины происходит разрушение ее белков с образованием бесцветного урохромогена, выделяющегося из организма с мочой. Этот хромоген образуется только из белков брюшины.

Техника определения реакции Сгамбати. В пробирку с 8—10мл мочи, находящуюся в наклонном положении, наливают каплями по стенке 2—3 мл дымящейся азотной кислоты. Если реакция положительная, то на месте соприкосновения двух жидкостей появляется сине-серое кольцо, расплывающееся в верхней части. Через несколько часов содержимое пробирки взбалтывают и добавляют хлороформ. При отстаивании окраска жидкости становится рубиновой.

Клиническая картина перитонита у недоношенных детей отличается рядом особенностей. Симптомы заболевания у детей этой группы еще менее выражены. Одним из ранних проявлений выступает вначале периодическое, а затем постоянное вздутие живота, расширенная венозная

сеть передней брюшной стенки, в то время как отек и пастозность выражены неотчетливо. Чаще отмечается отечность наружных половых органов. Гиперемия передней брюшной стенки, как правило, отсутствует. У детей этой группы наблюдаются отеки нижних конечностей и поясничной области, похожие на склерему. Следует обратить внимание на симптом, характерный для очень «маловесных» детей,— в области выпячивания пупочной грыжи, столь частой у недоношенных, при перитоните отмечаются гиперемия и отечность кожи, а иногда изъязвление и даже некротическая язва. При крике или натуживании ребенка в этом месте наступает эвентрация у пациентов с первичным перитонитом. Масса тела при рождении у этих детей не превышала 1,9 кг. У новорожденных с массой тела более 2 кг подобного осложнения мы не встречали.

Читать еще:  Научить ребенка слушаться

Кроме эвентрации, в области некротической язвы пупка могут образовываться кишечные свищи, при наличии которых возможна эвагинация кишечника.

Рентгенологическое обследование детей с подозрением на перитонит является ценным диагностическим методом, который помогает не только в установлении диагноза, но часто указывает на причину заболевания.

Исследование начинают с обзорной рентгенографии в двух проекциях при вертикальном положении ребенка. Для перитонита характерно «взвешенное» расположение кишечных петель, которые смещены жидкостью вверх и к центру брюшной полости (рис. 80, а, б). Смещение особенно отчетливо видно на боковой рентгенограмме, где кишечные петли собраны в клубок, ближе к передней брюшной стенке. Нижние отделы живота затенены. Купол диафрагмы поднят высоко. В запущенных случаях при выраженном парезе кишечника видны множественные, неравномерно распределенные горизонтальные уровни.

Описанные симптомы характерны не только для первичного, но и для других видов перитонитов (без перфорации).

Дифференциальную диагностику первичных перитонитов следует проводить прежде, всего с другими видами перитонитов.

Перфоративный перитонит отличают по бурному началу, быстрому нарастанию симптомов воспаления брюшины и интоксикации, а также по рентгенологической картине — наличию свободного газа в брюшной полости под куполом диафрагмы.

Перитонит на фоне врожденной кишечной непроходимости, как правило, развивается при низкой форме непроходимости, когда симптомы заболевания проявляются с первых дней жизни, а при первичном перитоните обычно спустя несколько недель. Кроме того, имеются специфические рентгенологические признаки врожденной кишечной непроходимости.

Перитонит у детей с язвенно-некротическим энтероколитом без перфорации полого органа наиболее труден для дифференцирования от первичного перитонита. Установлению правильного диагноза помогают анамнестические данные (гипоксия, травма при родах), неустойчивый

стул с примесью крови и рентгенологические признаки энтероколита — «пневматоз» кишечных петель. Большой процент ошибочной диагностики падает именно на эти заболевания, которые иногда дифференцируют только на операции или при патологоанатомическом исследовании. В связи со сходством лечения этих форм перитонита ошибки диагностики не имеют большого практического значения.

Некротическая флегмона новорожденных. Отек и гиперемию кожи передней брюшной стенки иногда принимают за некротическую флегмону новорожденных, производят разрезы, что приводит к тяжелым осложнениям и гибели ребенка.

Лечение первичных перитонитов у новорожденных детей — очень сложная и до настоящего времени неразрешенная проблема. Опыт показывает, что чем реже применяют оперативные вмешательства при этом заболевании, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты. Поэтому консервативное лечение детей с первичным перитонитом мы считаем методом выбора.

Лечение проводят по общим правилам ведения септических больных такого возраста. Ребенка помещают на пост интенсивной терапии в обогреваемый кувез с постоянной температурой (32—34 °С) и влажностью, подают увлажненный кислород. Назначают антибиотики широкого спектра действия. В последние годы с успехом используют полусинтетические антибиотики и пенициллин в больших дозах. Проводят детоксикационную и стимулирующую терапию: внутривенное введение жидкости, белковых препаратов, крови. Борьбу с парезом кишечника осуществляют с помощью эпидуральной анестезии в течение 4—6 дней. При задержке стула периодически вводят газоотводную трубку или делают клизму.

При частых срыгиваниях или рвоте несколько раз в день отсасывают желудочное содержимое и промывают желудок изотоническим раствором натрия хлорида. Эту манипуляцию проводят не только для борьбы с парезом, но и для профилактики аспирации рвотных масс, столь характерной для новорожденных детей.

Кормление детей осуществляют чаще и малыми порциями. При выраженном парезе кишечника переходят на парентеральное питание. Физиотерапевтические мероприятия (поле УВЧ) начинают с первого дня заболевания и проводят интенсивно (в острой стадии — 2 раза в день).

Лечение аспирационной или септической пневмонии, развивающейся у большинства новорожденных детей на фоне сепсиса и частых рвот, проводят обычными методами, активно применяя санацию трахеобронхиального дерева.

Оперативное лечение первичного перитонита показано только в тех случаях, когда, несмотря на применение консервативных методов, заболевание прогрессирует или наступают осложнения — некроз передней брюшной стенки с эвентрацией кишечника или образованием кишечных свищей. Иногда оперативное вмешательство приходится применять в связи с развившейся спаечной кишечной непроходимостью. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и переливанием крови.

Техника операции. Параректальным разрезом справа вскрывают брюшную полость, выпот удаляют электроотсосом. Кишечник осторожно эвентрируют в рану и вводят в брыжейку 5—7 мл 0,25% раствора новокаина. Производят ревизию органов брюшной полости. Если, помимо перитонита, других патологических процессов не обнаруживают, то операцию заканчивают зашиванием операционной раны наглухо и оставлением в брюшной полости ниппельного дренажа, введенного через отдельный прокол брюшной стенки.

При выявлении кишечной непроходимости ее ликвидируют чаще всего путем резекции измененного отдела кишки с образованием анастомоза. В брюшной полости оставляют микроирригатор для последующего введения антибиотиков.

При некрозе брюшной стенки и эвентрации внутренних органов последние вправляют после введения в брыжейку раствора новокаина. Измененные кишечные петли резецируют и накладывают анастомоз. Язву передней брюшной стенки иссекают и зашивают рану послойно с наложением на кожу стягивающих «пуговчатых» швов для предотвращения эвентрации.

Кишечные свищи (тонкокишечные), вызывающие истощение ребенка, подлежат иссечению вместе с несущей их петлей кишки или, при большом количестве спаек, производят выключение свища путем наложения обходного анастомоза.

Оперативное лечение показано и тем детям, у которых произошло отграничение воспалительного процесса: на передней брюшной стенке появляются (чаще в нижних отделах и подвздошной области) инфильтрация тканей, гиперемия кожи, иногда определяется флюктуация. В таких случаях операцию производят под кратковременным обезболиванием.

Техника операции. Разрез кожи — над местом наибольшей флюктуации. Разделение подлежащих слоев брюшной стенки производят очень осторожно, чтобы не вскрыть кишечные петли, припаянные к брюшине. Появление гноя в ране указывает на вскрытие абсцесса, полость которого рыхло тампонируют и оставляют ниппельный дренаж для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение детей с первичным перитонитом сходно с применяемыми при консервативной терапии мероприятиями. Особенности ведения зависят от вида произведенного вмешательства.

При образовании кишечных анастомозов дети находятся на парентеральном питании в течение 2—4 дней. По мере прекращения рвоты и ликвидации застойного содержимого в желудке начинают кормление через рот по 5—10 мл через 2 ч (при первом кормлении вводят 5% раствор глюкозы).

Если произведено зашивание передней брюшной стенки после эвент-рации кишечника, то осуществляют тщательный уход за послеоперационной раной и наблюдение за «пуговчатыми» стягивающими швами — перевязки, туалет, физиотерапия (возможность повторной эвентрации кишечника!). 8 таких случаях показано также активное общеукрепляющее и стимулирующее лечение.

Всем детям в течение 3—4 дней вводят в брюшную полость антибиотики через ниппельный дренаж-Швы снимают не ранее 10—12-го дня. Стягивающие «пуговчатые» швы держат еще 5—7 дней после снятия швов с послеоперационной раны, чтобы убедиться в прочности рубца.

Вторичные перитониты у детей, их особенности и диагностика

Раннее распознавание воспаления брюшины в детском возрасте особенно важно, чтобы своевременно провести рациональное лечение, чаще всего оперативное.

Более часты вторичные перитониты, возникающие в результате прободения или разрыва полых органов живота или путем распространения на брюшину инфекции с органов брюшной полости или с брюшной стенки.

Реже встречаются первичные (идиопатические, генуинные, криптогенные) перитониты, возникающие самостоятельно. Гематогенное заражение брюшины вызывают бета-гемолитические стрептококки, пневмококки, туберкулезная палочка (Нелюбович).

По клиническому течению различают перитониты острые и хронические, по степени распространения — общие или диффузные (разлитые, свободные), распространяющиеся на всю брюшную полость, и местные, или отграниченные в определенном участке брюшной полости. По характеру выпота имеются серозные, серозно-фибринозные, серозно-гнойные, гнойные и гнилостные, или ихорозные, формы.

Клиническое течение зависит от источника и характера перитонита. Перитонит обычно начинается как местный процесс, быстро распространяется на всю брюшную полость, характеризуется крайне тяжелым течением с токсикозом и септическим состоянием, без операции быстро приводит к смерти.

Читать еще:  Венозное полнокровие в области пищевода как симптом ряда заболеваний

Вторичные перитониты у детей, их особенности и диагностика

Клиническая картина вторичного перитонита зависит от основного заболевания, его локализации и характера, от возраста ребенка и реактивности его организма, а также от примененных антибиотиков и других лекарственных средств.

Особенно трудна диагностика перитонита у новорожденных и детей раннего возраста.

Мекониальный перитонит и его диагностика описаны выше.

Перфоративный перитонит у новорожденных и детей грудного возраста может возникнуть в результате перфорации острой язвы желудка или кишечника, особенно после тяжелых родов с травмой головного мозга (Г. А. Баиров, Т. Е. Ивановская, С. В. Богород, Е. А. Остропольская, Т. С. Белянина, Gross, Swenson), а также от прободения дивертикула Меккеля (Daum, Hollmann).

Клиническая картина затушевывается симптомами врожденной непроходимости при аномалиях развития или язвенного заболевания желудочно-кишечного тракта. Поэтому перфорация редко диагностируется при жизни ребенка (В. С. Лисовецкий, Т. Е. Ивановская, В. Ф. Пантелеева) .

Перитонит протекает в острой септической форме. Его симптомы присоединяются к картине основного заболевания. Ребенок становится беспокойным, появляется рвота, вскоре с присоединением желчи, а при язве — крови. Живот резко вздух, его пальпация усиливает беспокойство ребенка. Защитное напряжение мышц у новорожденных и детей грудного возраста слабо выражено. Перкуссией определяется тимпанит: при аускультации звуки перистальтики отсутствуют. Общее состояние ребенка быстро ухудшается.

При обзорной рентгеноскопии или обзорном снимке в вертикальном положении выявляется свободное скопление газа под диафрагмой, а в горизонтальном положении — над кишечными петлями.

Перитонит к пупочному сепсису присоединяется как тяжелое осложнение (Л. А. Ворохобов). С переходом воспаления на брюшину общее состояние ребенка резко ухудшается, усиливается токсикоз. Рвота становится почти беспрерывной, с примесью желчи, иногда содержимого тонкой кишки. Стул вначале частый, зеленый, со слизью, с нарастанием пареза кишечника прекращается, газы не отходят.

Переход воспаления на пупочные сосуды вызывает напряжение прямых мышц живота (симптом Краснобаева).

Живот резко вздут, поэтому защитное напряжение мышц определить трудно, однако усиление беспокойства ребенка уже при поверхностной пальпации характерно для перитонита. После отхождения газов через введенную в прямую кишку газоотводную трубку легче выявить напряжение мышц брюшной стенки. Клизма с целью опорожнения кишечника может резко ухудшить общее состояние ребенка (Г. А. Баиров).

При перкуссии живота на всем протяжении отмечается тимпанический звук. Наличие выпота определяется при накоплении достаточного количества его в отлогих местах живота, притупление исчезает и вновь появляется прп перемене положения (Н. Е. Сурин).

Рентгенологическое исследование выявляет раздутые петли кишечника с редкими горизонтальными уровнями (вследствие пареза кишечника). Под диафрагмой п в брюшной полости газ не обнаруживается.

Дифференцировать перитонит на фоне пупочного сепсиса приходится с врожденной непроходимостью кишечника и с ущемлением грыжи.

Перитонит при эпидемической диарее раннего грудного возраста описан у новорожденных и у детей первого месяца жизни. Эти поносы вызывают вирусы или патогенные штаммы кишечной палочки и носят эпидемический характер. Стул цвета свернувшегося яичного желтка или сурика (охры) неособенным («отстоявшимся») запахом.

Могут возникнуть единичные или множественные язвы как в тонком, так иногда и в толстом кишечнике.

Эпидемические диареи у детей раннего грудного возраста имеют злокачественное течение и переходят в токсическую форму (Freudenberg).

Присоединение перфорации и перитонита вызывает резкое ухудшение общего состояния ребенка, рвоту с примесью желчи. Живот сильно вздут, кожа напряженная, с сетью расширенных подкожных вен, отечная, что характерно для перитонита у грудных детей (Grob).

У детей более старшего возраста вторичные перитониты чаще всего возникают в результате прободения червеобразного отростка слепой кишки пли кишечника (неспецифической язвы, тифозной язвы, дивертикула Меккеля и др.), после травматического (повреждения, вследствие некроза стенки кишечника при механической непроходимости — инвагинации, ущемлении грыжи, странгуляции.

Кроме перфорации, перитонит может развиться, если микробы проникнут per diapedesin через кишечную стенку с пониженной жизнеспособностью. Самым частым является перитонит при прободном аппендиците.

Организм в целом борется с инфекцией с помощью антител и ретикулоэндотелиальной системы. К местным изменениям относят патологические изменения брюшины и возникновение динамической непроходимости.

Местная реакция с самого начала направлена на ограничение воспалительного процесса. Слипание брюшины превращается в спайки, отграничивающие перитонит, но нередко вызывающие нарушение проходимости. Со временем кровоснабжение в спайках уменьшается, лизируются и ликвидируются не только свежие спайки, состоящие из недозревшей соединительной ткани, но и более зрелые, состоящие из волокнистой соединительной ткани.

Динамическая непроходимость при перитоните возникает в результате нарушений кровообращения, вызванных микробными токсинами, и местных воспалительных изменений.

В результате вздутия кишечника образуется порочный круг нарушений: прекращается перистальтика, наступает застой в лимфатических и венозных сосудах, ухудшается кровоснабжение сосудистой стенки, что способствует прониканию токсинов и микробов; усиливается выход жидкости в просвет кишечника, обусловливающий первичное и вторичное обезвоживание, потерю плазмы и белка, изменения состава электролитов и белка плазмы; ограничиваются дыхательные движения грудной клетки, что ухудшает вентиляцию легких, опорожнение желудка, отток лимфы из брюшной полости.

В результате обезвоживания и голодания понижается сопротивляемость организма; потеря воды и электролитов вызывает, азотемию, ацидоз, дефицит электролитов, уменьшение объема плазмы (Ян Нелюбович) .

По клиническому течению острые перитониты Mikulicz подразделяет на септические разлитые, прогрессирующие фибринозно-гнойные и на ограниченное воспаление с образованием инфильтрата илп абсцесса. Из осложнений отмечаются абсцессы в брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс, механическая непроходимость, тромбоз воротной вены (пилефлебит), абсцесс печени, острое расширение (паралпч) желудка.

Для постановки диагноза весьма важны точные данные анамнеза о предшествовавших заболеваниях, травмах живота.

Большое влияние на развитие и клинические проявления перитонита оказывают антибиотики. Наркотики затемняют клиническую картину и могут явиться причиной роковых ошибок диагностики.

В большинстве случаев присоединение прободного перитонита выражается резким ухудшением состояния больного — появлением симптомов острого воспаления брюшины: боль усиливается и распространяется на соседние участки, на весь живот, появляется и нарастает защитное напряжение. Возникает или усиливается рвота, быстро нарастают общие симптомы тяжелого заболевания: высокая температура, расхождение ее с сильно учащенным пульсом, нарастание лейкоцитоза. В моче обнаруживается ацетон, белок, нарушается баланс электролитов и белков.

При массивном поступлении инфекционного материала в результате наплыва токсических веществ и перегрузки ими организма может наступить шоковое состояние с затемнением сознания, беспокойством, беспорядочными движениями рук, нитевидным частым пульсом. Несмотря на высокую температуру, лицо остается серовато-бледным, черты лица и нос заостряются, глаза западают (facies Hippocratica); губы сухие, потрескавшиеся; язык сухой, обложен, красный.

Ребенка мучает жажда, поскольку он теряет жидкость с рвотой и вследствие повышения проницаемости капилляров много жидкости поступает в просвет кишечника (в так называемое третье пространство жидкости в организме наряду с внутриклеточным и внеклеточным).

Развитие пареза перистальтики кишечника и появление метеоризма ведут к вздутию живота. Пупок сглаживается, видны расширенные подкожные вены, нередко появляется отек кожных покровов живота. При аускультации звуки перистальтики отсутствуют или они весьма слабые. Перкуссия выявляет тимпанит, иногда притупление в ниже расположенных участках живота вследствие накопления экссудата.

Рентгенологически подтверждаются наличие свободного газа в брюшной полости и под диафрагмой, парез кишечника и выпот в брюшной полости.

Дифференцировать приходится с первичными перитонитами и с непроходимостью кишечника.

Подозрение на перитонит является показанием к операции, в процессе которой подтверждается диагноз, уточняется и устраняется источник перитонита.

К более редким вторичным перитонитам относится перитонит как осложнение паранефрита и гонорейного вульвовагинита маленьких девочек.

Перитонит при паранефрите у детей наблюдался в отдельных случаях (Г. А. Баиров).

К начальным симптомам острого паранефрита с припухлостью и болезненностью, а также с инфильтратом и пастозностью поясницы присоединялись симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц брюшной стенки, парез кишечника. Катастрофически ухудшалось состояние детей, резко повышалась температура, появлялась частая рвота. Диагноз подтверждался при операции (вскрытие паранефрального абсцесса, ревизия брюшной полости).

У маленьких девочек гонорейный вульвовагинит, частый в прошлом, иногда осложнялся тазовым перитонитом в результате восхождения инфекции. В настоящее время гонорейный вульвовагинит у маленьких девочек стал редкпм, редко встречается гонорейный пельвеоперитонит.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector